Markeri moleculari noi pentru optimizarea depistării precancerului de col
Test de imunocitochimie: Dubla marcare p16/Ki-67 (testul CINtec PLUS)
Logica dezvoltării unor teste noi pentru identificarea precancerului de col
Ghidurile internaționale de practică în domeniul prevenției cancerului de col uterin se remodelează în ultimele două decenii la intervale relativ scurte de timp, pe măsură ce se pun la punct mecanismele moleculare ale carcinogenezei, se derulează noi studii și se dezvoltă noi tehnologii semnificative clinic.
În ciuda contribuției recunoscute a citologiei la scăderea substanțială a cancerului de col uterin în țările cu program organizat de screening pentru această boală, este bine cunoscut astăzi faptul că depistarea leziunilor precanceroase prin citologia Babeș-Papanicolaou are o sensibilitate limitată, ea asociindu-se cu un număr inevitabil de rezultate fals negative.
Pe de altă parte, demonstrarea relației de cauzalitate între infecția HPV și cancerul de col a condus la dezvoltarea unor noi teste de biologie moleculară, între care cele mai importante sunt testele pentru ADN HPV, care au o sensibilitate foarte înaltă. Dar rezultatul acestor teste este relevant clinic doar atunci când este negativ, situație în care el oferă o garanție puternică asupra riscului foarte scăzut al pacientei pentru cancer de col uterin în următorii ani și permite mărirea intervalelor de screening. Datorită caracterului infecției HPV, care este în același timp foarte răspândită și în marea majoritate a cazurilor spontan trecătoare, testul pentru HPV, deși foarte sensibil, are o specificitate limitată pentru precancer și cancer, el asociindu-se cu un număr inevitabil de rezultate fals pozitive.
Din aceste motive, combinația între citologie și testarea HPV, efectuate fie simultan, fie succesiv, este o modalitate de compensare reciprocă între sensibilitatea și specificitatea fiecăruia dintre cele două teste și reprezintă în prezent strategia logică pe care se construiesc programele de prevenție.
Combinația de teste citologie-HPV generează situații clinice noi, care pun la rândul lor probleme dificile de conduită optimă, cum ar fi: cum decidem care dintre pacientele HPV pozitive cu citologie normală sau fără modificări citologice severe au nevoie de continuarea investigațiilor și eventual de tratament?
Soluția care s-a dezvoltat în ultimii câțiva ani constă în utilizarea în secundar a unor markeri moleculari mai specifici pentru precancerul de col, care combină o sensibilitate înaltă cu o specificitate înaltă (fără ca acestea să fie absolute), între care cea mai studiată este colorația imunocitochimică duală p16/Ki-67. Studiile publicate arată că sensibilitatea dublei colorații p16/Ki-67 este comparabilă cu cea a testării HPV, dar la o specificitate în mod semnificativ mai mare.
Acești markeri au fost identificați și dezvoltați pe baza cunoștințelor actuale privind carcinogeneza. A fost clarificat faptul că progresia de la infecția HPV la precancerul cervical se caracterizează printr-o modificare substanțială a modului de exprimare a genelor virale, de la infecția pasageră caracterizată prin exprimarea genelor structurale la infecția transformantă în care găsim o exprimare puternică a oncogenelor virale care interferă cu controlul ciclului celular al gazdei. În procesul de interacțiune cu oncoproteinele virale E6, E7, anumite proteine ale gazdei, cum sunt p16 INK4a și Ki-67 se supraexprimă.
În ce constă dubla imunomarcare p16/Ki-67 (testul CINtec PLUS)?
Testul este un dublu marcaj imunocitochimic simultan în aceeași celulă pentru p16, care este un marker al infecției transformante HPV și pentru markerul de proliferare Ki-67. El identifică o dereglare a ciclului celular prin inactivarea pRb în celula aflată în proliferare, acest mecanism rezultând din expresia oncogenei E7 a unui HPV cu risc înalt. Supraexpresia p16 este deci un mijloc indirect de diagnosticare nu numai a infecției HPV cu risc înalt, ci și expresia oncoproteinei E7 corespunzătoare unei infecții transformante. p16 este prezentă în aproape toate formele de CIN de grad înalt (CIN2+) și cancere de col uterin.
Evaluarea imunocitochimică se realizează în frotiuri citologice etalate separat de cele colorate standard Babeș-Papanicolaou pentru evaluarea morfologică uzuală. Acestea pot fi recoltate special convențional sau prin tehnicile de etalare din mediu lichid, sau se pot realiza din lichidul rezidual de la citologia inițială.
Cazul se consideră pozitiv atunci când celula epitelială este dublu imunoreactivă, respectiv când citoplasma este marcată de p16, iar nucleul este marcat de Ki-67, indiferent de interpretarea morfologică a anormalităților. Frotiurile fără celule dublu colorate sunt negative pentru colorația duală p16/Ki-67.
De ce este utilă în practica clinică dubla imunomarcare p16/Ki-67 (testul CINtec PLUS)?
Este binecunoscut astăzi faptul că, în cazul patologiei HPV induse, atitudinea medicală este fără echivoc numai atunci când există modificări citologice de grad înalt (HSIL și o mică proporție ASC-H) care impun îndepărtarea zonei precanceroase, situație în care nu este nevoie de modelarea atitudinii prin markeri intermediari.
Restul rezultatelor citologice pozitive, care de fapt reprezintă aproximativ 90% din volumul de pozitive cu care se confruntă clinicienii sunt reprezentate de celulele scuamoase atipice de semnificație nedeterminată (ASC-US) și leziuni de grad scăzut (LSIL).
Literatura de specialitate arată că aceste rezultate au ca substrat leziuni de grad înalt (CIN2+) într-o proporție de aprox. 15% pentru ASC și de 12-28% pentru LSIL, precum și cancer invaziv într-o proporție de 0,1-0,3%. Conduita clasică față de toate modificările citologice de grad scăzut (ASC-US cu HPV risc înalt pozitiv și LSIL) constă în efectuarea unei evaluări colposcopice. Prevalența modificărilor de grad înalt printre aceste rezultate arată că pentru o proporție însemnată dintre pacientele cu aceste rezultate colposcopia nu este neapărat necesară. Constatăm frecvent în practică situații de infecții HPV pasagere care nu produc leziuni decelabile colposcopic, fie sancționăm din prudență cu biopsii sau intervenții locale modificări colposcopice de grad minor, care duc la supradiagnostic sau supratratament.
Pe de altă parte, este binecunoscut faptul că infecțiile HPV persistente care duc potențial la apariția unor leziuni de grad înalt și cancer reprezintă 5-10% din cazuri, ceea ce face posibilă nu numai apariția unor modificări citologice pasagere de grad minor, ci și asocierea citologie negativă- HPV risc înalt pozitiv, care la rândul ei pune probleme delicate de conduită.
Noul test de imunocitochimie oferă clinicienilor o alternativă de conduită față de recomandarea clasică de colposcopie, precum și posibilitatea de a optimiza atitudinea medicală în trierea sau supravegherea pacientelor tinere cu rezultate citologice ASC-US și HPV risc înalt pozitiv sau LSIL, precum și a pacientelor de orice vârstă cu frotiu citologic normal, asociat cu test HPV risc înalt pozitiv. Rezultatul pozitiv al testului reprezintă o recomandare pentru evaluare colposcopică, iar cel negativ permite menținerea unei supravegheri citologice.
Dubla imunomarcare citologică p16/Ki-67 selectează astfel dintre pacientele susceptibile de a ascunde sau de a dezvolta în viitor boli grave ale colului uterin pe cele care au într-adevăr nevoie de colposcopie, permite evitarea gesturilor invazive la nulipare, contribuie la reducerea anxietății pacientelor legată de indicația de colposcopie și în final la scăderea costurilor diagnostice.